O Que os Dados Revelam sobre a Realidade da Saúde no Brasil?
🔍 Introdução
Em um país onde os erros assistenciais ainda figuram entre as principais causas evitáveis de morte, os Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) surgem como pilares fundamentais para a melhoria da qualidade do cuidado.
O recente Ebook SOBRASP Demografia dos NSP 2024 traça um retrato detalhado desses núcleos, mas também escancara lacunas estruturais, assistenciais e de governança.
Neste artigo, propomos uma análise crítica e reflexiva dos dados, cruzando-os com outros relatórios relevantes como o Relatório de Denúncias em Serviços de Interesse à Saúde – Anvisa 2023 e os dados sobre judicialização e erros médicos.
📉 Um Sistema em Descompasso: Dados Preocupantes
Segundo a Demografia SOBRASP, dos 3.094 NSPs identificados, 69% estão localizados na Região Sudeste e Sul, enquanto Regiões como o Norte concentram apenas 4%. Esse dado evidencia não apenas desigualdade geográfica, mas uma desigualdade estrutural que compromete o acesso à segurança do paciente.
- Apenas 37,5% dos NSPs possuem acesso a indicadores em tempo real.
- Em 24,8%, os membros dos NSPs não têm formação em segurança do paciente.
- 61% funcionam sem carga horária definida para os membros.
Esses números são preocupantes porque indicam que muitas equipes operam de forma improvisada, sem estrutura técnica, apoio institucional ou integração com outras áreas. Um NSP sem estrutura é como um bombeiro sem água: sabe o que fazer, mas não consegue agir.
📣 Quando a Falta de Segurança Gera Mortes: Dados do Brasil
- Segundo o IESS e a UFMG (2023), 5 pessoas morrem por minuto por falhas assistenciais no Brasil.
- Em 2023, foram registrados 332.830 incidentes assistenciais, dos quais 149.774 foram eventos adversos com dano ao paciente (Anvisa, 2024).
- Foram confirmados 5.027 óbitos relacionados a eventos adversos e 1.082 “Never Events”.
Esses dados são reflexo direto de processos falhos, cultura punitiva, e falta de investimento em formação, notificação e melhoria contínua.
⚖️ Judicialização: Quando a Justiça Ocupa o Lugar da Gestão
Com o aumento de incidentes graves e mortes evitáveis, o Judiciário passou a ser protagonista onde deveria atuar apenas como garantidor. A judicialização da saúde cresceu 130% na última década, sendo grande parte relacionada a erros médicos e negligências.
- Mais de 70% das decisões judiciais são relacionadas a omissão de tratamento ou dano já causado (CNJ, 2022).
- Erros de medicação, transfusão, diagnóstico tardio e queda de pacientes lideram as causas.
O que esses processos revelam é que, em muitos serviços, a segurança do paciente ainda é vista como um acessório, não como um pilar da assistência.
🧨 Denúncias Sanitárias: Um Alerta da População
O Relatório da Anvisa de 2023 aponta 80 denúncias de alto risco (P1) apenas em serviços de interesse à saúde como ILPIs, clínicas estéticas e comunidades terapêuticas. As principais irregularidades foram:
- Más práticas (46,3%)
- Falta de higiene (30,0%)
- Infraestrutura precária (20,0%)
- Falta de qualificação profissional (18,8%)
- Eventos adversos (26,1%)
Esses dados confirmam que a população está atenta e disposta a denunciar, mas a resposta institucional ainda é lenta e muitas vezes ineficaz.
🧀 A Teoria do Queijo Suíço Aplicada ao Brasil
Segundo Reason (1990), os erros são como fatias de queijo: só causam dano quando seus buracos (falhas nos sistemas) se alinham. No Brasil, as barreiras protetoras falham simultaneamente:
- Ausência de protocolos padronizados;
- Sistemas de notificação subutilizados;
- Gestões locais despreparadas;
- Cargos de liderança ocupados por indicação, e não por competência técnica.
📢 Reflexão Final:
Com Gestão se Constrói, com Gestação se Afunda
Não se muda uma realidade com improviso, nomeações políticas ou a invisibilidade dos NSPs. É preciso investimento, formação e engajamento. Casos como o da paciente que recebeu sangue incompatível no RS, ou de Ubiratan, que teve dose letal de quimioterapia, revelam que falhas individuais sempre são sistêmicas.
Precisamos transformar cada incidente em um catalisador de mudanças. Precisamos de dados, de gente capacitada, de lideranças técnicas e de vítimas que se tornem vozes de resistência.
🔖 Chamada para a ação: Se você é gestor, profissional ou paciente: denuncie, participe, fiscalize. Conheça o projeto Guardião do Paciente e ajude a construir um sistema onde a segurança do paciente não seja exceção, mas regra.
📄 Referências:
- Ebook SOBRASP. Demografia dos NSP 2024. [https://sobrasp.org.br]
- Anvisa. Relatório de Denúncias em Serviços de Interesse para a Saúde. 2023.
- IESS / UFMG. Anuário da Segurança Assistencial no Brasil. 2023.
- CNJ. Judicialização da Saúde no Brasil. Diagnóstico Nacional. 2022.
- Reason, J. Human Error. Cambridge University Press, 1990.
- OMS. Global Patient Safety Action Plan 2021-2030. [https://www.who.int]
