O que Sabemos e Por que Isso Não Deveria Acontecer
📍 Introdução
Em agosto de 2025, uma paciente de 59 anos morreu após receber sangue incompatível no Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM), no Rio Grande do Sul. O caso, classificado pela Polícia Civil como um “erro grotesco”, chocou o país e levantou novamente a discussão sobre falhas sistêmicas na segurança do paciente no sistema público de saúde.
🩸 O Caso
O procedimento de transfusão ocorreu em 6 de agosto. A paciente, internada para tratamento de câncer de mama, estava em uma maca no corredor, devido à falta de leitos. A transfusão foi realizada pela veia jugular, após falha na punção periférica. Segundo relatos, a enfermeira teria confundido a paciente com outra e não conferiu corretamente sua identificação. O hemocomponente aplicado era do tipo AB, enquanto a paciente era do tipo O – uma incompatibilidade fatal clássica. Ela apresentou uma reação transfusional aguda e faleceu na manhã seguinte, em 7 de agosto.
🕵️ Investigacão em Curso
O inquérito conduzido pelo delegado Adriano de Rossi, da Delegacia de Homicídios de Santa Maria, apura homicídio culposo. A filha da vítima afirmou que a identificação não foi conferida à beira-leito.
A profissional de enfermagem foi ouvida e permaneceu em silêncio. O prontuário aponta explicitamente que houve incompatibilidade ABO. A necropsia foi realizada e é considerada decisiva para o desfecho do caso.
🏥 Falhas Sistêmicas e o Modelo do Queijo Suíço
Embora a hipótese inicial aponte para falha individual, a análise profunda indica um conjunto de barreiras quebradas.
A teoria do queijo suíço, formulada por James Reason, explica como falhas latentes em várias camadas do sistema (protocolos, ambiente, treinamento, supervisionamento) se alinham, permitindo que um erro atravésse todas elas até atingir o paciente.
Neste caso:
- A paciente estava em um ambiente improvisado (corredor).
- A transfusão ocorreu em condição de pressa e estresse.
- A identificação não foi corretamente conferida.
- O hemocomponente foi liberado sem checagem cruzada efetiva.
- As barreiras de hemovigilância falharam.
📜 Normas e Diretrizes Relevantes
O Brasil possui normativas rigorosas para o ciclo do sangue:
- RDC Anvisa nº 34/2014: Boas Práticas em hemoterapia.
- IN Anvisa nº 196/2022: Notificação e investigação de eventos adversos relacionados à transfusão.
Tais normas prevêem a necessidade de conferência dupla, incompatibilidade física entre acessos, pulseiras legíveis, padronização de documentação e notificação obrigatória via Notivisa e Hemovigilância.
🔎 Eventos Sentinela e a Gravidade da Situação
Transfusões com sangue incompatível são consideradas eventos sentinela pela literatura internacional (ISBT, PubMed). São erros absolutamente evitáveis e geralmente decorrentes de falhas humanas na identificação – portanto, inadmissíveis em qualquer sistema com protocolos robustos.
📢 Reflexão Final: A Tragédia Invisível da Falta de Gestão
Este caso nos obriga a ir além da culpabilização individual. Quando um sistema de saúde opera com improviso, pressa, sobrecarga e ausência de liderança técnica qualificada, os erros se tornam previsíveis. Não é falta de regra. É falta de gestão.
Como dissemos em artigo anterior, seguimos sofrendo não pela ausência de diretrizes, mas pela “gestação” do sistema público: lideranças rotativas, politizadas e despreparadas.
Quantas vidas mais serão perdidas até que a gestão deixe de ser uma barriga de aluguel e passe a ser um compromisso com a segurança, a qualidade e a ética no cuidado?
⚠️ Que este caso sirva de exemplo para que mais casos como o da pequena Júlia (vide artigo anterior) inspirem boas práticas e mudanças reais no cuidado.
📚 Fontes:
- CNN Brasil. “Paciente morre após transfusão de sangue incompatível no RS” (ago. 2025)
- Diário de Santa Maria. “Polícia Civil investiga morte por erro em transfusão” (20/08/2025)
- Terra. “Erro grotesco em hospital universitário leva paciente a óbito” (21/08/2025)
- ANVISA. RDC nº 34/2014 e IN nº 196/2022
- ISBT & PubMed. Adverse effects of ABO incompatible transfusions
🔖 Tags e Categorias: erro médico, evento sentinela, hemovigilância, segurança do paciente, transfusão sanguínea, identificação do paciente, responsabilidade institucional, modelo do queijo suíço
