Entendendo os Erros durante a assistência a saúde e a Segurança do Paciente.
✨ Introdução
Ao buscar atendimento de saúde, esperamos cuidado, atenção e segurança. No entanto, os números revelam uma realidade preocupante: os erros médicos e os eventos adversos continuam a causar milhares de mortes evitáveis todos os anos. Este artigo resume os principais dados nacionais e internacionais sobre segurança do paciente, destacando os principais riscos, causas, impactos e o que pode ser feito para mudar esse cenário.
📉 A Realidade dos Números
No Brasil:
5 pessoas morrem a cada minuto por erros médicos (cerca de 55 mil mortes por ano).
Em 2023, foram notificados 332.830 incidentes assistenciais, sendo 149.774 eventos adversos com dano ao paciente.
5.027 óbitos foram relacionados a eventos adversos.
1.082 eventos “nunca deveriam acontecer” (Never Events) foram notificados.
No Mundo:
1 em cada 10 pacientes sofre algum dano durante atendimento hospitalar.
Mais de 3 milhões de mortes ocorrem anualmente por cuidados inseguros.
Em países de baixa e média renda, são 134 milhões de eventos adversos e 2,6 milhões de mortes por ano.
Mais de 50% dos danos poderiam ser evitados.
📍 Onde ocorrem os incidentes?
Unidades de internação: 36,2% dos casos
UTI: 17,9%
Centro cirúrgico: 10,9%
🧩 Principais Tipos de Incidentes:
Falhas na assistência (31,7%)
Erros durante procedimentos cirúrgicos (10,9%)
Quedas de pacientes (10,7%)
🧨 10 Maiores Riscos à Segurança do Paciente
- Erros de medicação – Afetam 1 em cada 30 pacientes; responsáveis por metade dos danos evitáveis.
- Erros cirúrgicos – Complicações em 25% dos pacientes cirúrgicos; 1 milhão de mortes por ano.
- Infecções hospitalares – Previníveis com higiene das mãos (redução de até 55%).
- Erros de diagnóstico – Estão presentes em 10% das mortes e 6–17% dos danos hospitalares.
- Quedas de pacientes – 3 a 5 quedas por 1.000 dias-leito; 1/3 causam lesões.
- Úlceras de pressão – Altamente evitáveis; afetam 1 em cada 10 adultos internados.
- Tromboembolismo venoso – Causa 1/3 das complicações hospitalares; morte evitável.
- Identificação incorreta do paciente – 12,3% dos incidentes graves.
- Erros em transfusões – 12,2 reações graves por 100 mil componentes sanguíneos.
- Exposição à radiação – 3,6 bilhões de exames por ano; crianças são mais vulneráveis.
💰 O Impacto Econômico dos Erros
Redução de 0,7% no crescimento global.
15% dos custos hospitalares em países desenvolvidos estão ligados a eventos adversos.
Economias de US$ 28 bilhões nos EUA entre 2010 e 2015 com ações de segurança.
🔎 Por Que os Erros Acontecem?
Fatores sistêmicos: processos frágeis, sobrecarga, escassez de recursos.
Fatores humanos: comunicação falha, fadiga, julgamento comprometido.
Fatores tecnológicos: falhas em sistemas e má utilização de tecnologias.
Fatores do paciente: baixa alfabetização em saúde, não adesão ao tratamento.
🛠️ O que está sendo feito?
Brasil: Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) desde 2013.
Global: Plano de Ação da OMS para Segurança do Paciente 2021–2030.
Acreditação hospitalar: apenas 1.712 das mais de 380 mil instituições brasileiras são acreditadas.
🚀 Soluções que funcionam:
Cultura de aprendizado (não de punição).
Liderança engajada.
Ambientes seguros para equipes.
Treinamento contínuo.
Participação ativa de pacientes e familiares.
Sistemas de notificação e aprendizado com os erros.
🙋♂️ Como você pode ajudar:
Pergunte, questione, entenda seu tratamento.
Conheça seus medicamentos.
Confirme sempre sua identificação.
Observe a higiene das mãos dos profissionais.
Participe das decisões e leve alguém de confiança com você.
Denuncie problemas de segurança à Anvisa via Notivisa.
🧭 Conclusão
A segurança do paciente é responsabilidade de todos – profissionais, instituições e cidadãos. Ao se tornar um paciente mais informado e participativo, você ajuda a salvar vidas, inclusive a sua.
📚 Referências:
Anvisa. Boletim de Segurança do Paciente 2023. https://www.gov.br/anvisa
Organização Mundial da Saúde (OMS). Global Patient Safety Action Plan 2021–2030. https://www.who.int
IESS/UFMG. Anuário da Segurança Assistencial. https://www.iess.org.br
🔖 Tags e Categorias: erro médico, segurança do paciente, eventos adversos, cultura de segurança, saúde baseada em evidências, prevenção de danos
