🩺 O que aconteceu com Benício: linha do tempo do caso
A morte de Benício Xavier de Freitas, um menino de 6 anos atendido em um hospital particular de Manaus, reacendeu um debate urgente: por que tragédias evitáveis continuam acontecendo nos serviços de saúde? Por que só discutimos segurança do paciente quando a notícia estampa o noticiário?
Este artigo busca responder essas perguntas com base na ciência, na prática e na cultura de segurança — aquela que salva vidas todos os dias, mesmo quando ninguém está olhando.
🧩 O que aconteceu com Benício — linha do tempo do caso
👦 Quem era a criança?
Benício foi levado ao hospital com tosse seca e suspeita de laringite — um quadro comum, tratável e que raramente evolui para risco grave.
💉 A prescrição que desencadeou a tragédia
Foram prescritas três doses de adrenalina de 3 mg, via endovenosa (EV), a cada 30 minutos.
Essa via de administração é altamente arriscada em pediatria. Protocolos internacionais deixam claro que adrenalina EV só deve ser usada em cenários específicos, com dose calculada por peso, diluição correta e monitorização intensiva.
⚡ O que aconteceu depois?
Minutos após a primeira dose, Benício apresentou:
- taquicardia intensa
- queda de saturação
- palidez
- rebaixamento do nível de consciência
Foi levado para a UTI, entubado e, posteriormente, sofreu parada cardiorrespiratória. Mesmo com todos os esforços, não resistiu.
🗂️ O que disseram as autoridades?
O Conselho Federal de Farmácia e órgãos de vigilância apontaram falhas como:
- ausência de dupla checagem
- falta de análise farmacêutica
- fragilidade no processo de prescrição e validação
O próprio médico plantonista admitiu erro na prescrição.
❌ Adrenalina: quando salva e quando vira risco
1️⃣ Erro de prescrição
A dose e a via EV não eram compatíveis com o quadro da criança.
2️⃣ Falha nas barreiras de segurança
Não houve dupla checagem, revisão farmacêutica ou travas de alerta.
3️⃣ Comunicação falha
A prescrição gerou interpretação equivocada — um dos fatores mais comuns em eventos adversos.
4️⃣ Ambiente de urgência
Pressa, sobrecarga e ruídos aumentam o risco de erro.
5️⃣ Erro individual e sistêmico
O caso só aconteceu porque não havia camadas de proteção suficientes.
📚 Erros de medicação em crianças: o que dizem os estudos
Nem sempre com desfecho fatal. Nem sempre aparece na mídia. Mas:
- erros de medicação são um dos três principais eventos adversos no mundo.
- a maioria não é notificada.
- equipes têm medo de relatar por cultura punitiva.
- hospitais subestimam quase-erros, apesar de serem fonte rica de aprendizado.
Quando não notificamos, o sistema não aprende.
🛡️ O que pais e profissionais podem fazer para reduzir o risco de erros
Uma cultura de segurança sólida teria incluído:
✔️ Dupla checagem de medicamentos de alto risco
A adrenalina está nesse grupo.
✔️ Protocolos pediátricos claros
Dose por peso, diluição, monitoramento.
✔️ Sistema de prescrição com alertas automáticos
Evita combinações perigosas.
✔️ Farmácia clínica atuante
Validação de dose e via em áreas críticas.
✔️ Comunicação estruturada (SBAR)
Evita ruídos entre médicos e enfermagem.
✔️ Cultura justa
Onde profissionais podem admitir dúvidas ou erros sem medo.
📌 O QUE PRECISAMOS APRENDER COM ESSA MORTE
- Erro existe — precisamos detectá-lo antes que cause dano.
- Prescrição insegura deve acionar alertas clínicos.
- Ambientes de urgência precisam de protocolos robustos.
- Notificar não é acusar — é prevenir.
- Mídia não substitui investigação técnica.
Trata-se de uma responsabilidade coletiva.
📣 CHAMADO À AÇÃO (CTA)
👩⚕️ Profissionais de saúde
Notifique. Questione. Releia. Cheque. A vida depende disso.
🧑🤝🧑 Pacientes e familiares
Pergunte. Peça para repetir orientações. Confirmar é um ato de cuidado.
🏥 Gestores
Invistam em sistemas seguros. O custo do erro é sempre maior.
🕊️ Conclusão
A morte de Benício não pode ser lembrada apenas como manchete.
Ela precisa ecoar como um lembrete duro — e transformador — de que segurança do paciente não é luxo: é obrigação moral, técnica e humana.
Que essa tragédia gere mudanças reais.
Que nenhum outro nome precise sofrer o que Benício sofreu.
