🧸 Introdução:
No início de maio de 2025, a trágica morte de um menino de dois anos em São José do Rio Preto (SP), após a suposta administração incorreta de medicamento por uma técnica de enfermagem, chocou o país. A profissional foi presa preventivamente, o hospital iniciou uma sindicância e a sociedade reagiu com dor e indignação.
Infelizmente, este não é um caso isolado. Erros de medicação são eventos adversos comuns na assistência à saúde e podem ter consequências devastadoras. No Brasil, entre agosto de 2023 e julho de 2024, foram registradas 295.355 falhas na assistência à saúde, incluindo erros de diagnóstico, medicação equivocada e problemas de comunicação entre equipes .
⚖️ Erro Humano ou Falha Sistêmica?
A segurança do paciente nos ensina que erros raramente são resultado de má intenção. Eles geralmente decorrem de sistemas frágeis, processos falhos e ambientes que não protegem adequadamente os profissionais contra erros inevitáveis. No caso de Rio Preto, a suspeita de administração incorreta de medicamentos destaca questões como:
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Ausência de verificação dupla na administração de medicamentos;
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Problemas na identificação do paciente e do medicamento;
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Falta de barreiras de segurança, como códigos de barras ou protocolos de prescrição;
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Sobrecarga de trabalho e jornadas extenuantes.
Esses fatores apontam para a necessidade urgente de fortalecer a cultura de segurança nas instituições de saúde.
🧭 Cultura Justa: Aprendizado em Meio ao Erro
A cultura justa é um dos pilares da segurança do paciente. Ela reconhece a diferença entre erro humano e conduta dolosa, promovendo um ambiente onde os profissionais se sentem seguros para relatar incidentes sem medo de punição injusta.
Segundo a Avaliação Nacional da Cultura de Segurança do Paciente em Hospitais Brasileiros de 2023, 87,7% dos profissionais afirmaram que, ao identificar um erro na atenção ao paciente, medidas são adotadas para preveni-lo . No entanto, ainda há desafios: 76,3% relataram que, quando a demanda aumenta, são pressionados a trabalhar mais rápido, mesmo que isso signifique “pular etapas”.
🧩 Casos que Marcaram a História
Além do caso de Rio Preto, outros eventos adversos ganharam destaque no Brasil:
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Morte de Clara Nunes (1983): A cantora faleceu após uma reação anafilática ao anestésico halotano durante uma cirurgia. O caso gerou debates sobre a segurança anestésica e a necessidade de protocolos mais rigorosos.
Esses casos evidenciam a importância de transformar tragédias em oportunidades de aprendizado e melhoria dos sistemas de saúde.
🔄 Transformando Luto em Legado
A morte de uma criança representa a falha mais dolorosa possível para a sociedade. No entanto, ela também pode ser um ponto de inflexão. Não como manchete sensacionalista, mas como catalisador de transformações:
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Revisão de fluxos de medicação;
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Auditoria dos processos de capacitação e supervisão técnica;
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Implantação de tecnologias de barreira, como prontuário eletrônico e leitura por código de barras;
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Promoção da cultura de segurança nas equipes, onde todos têm voz e responsabilidade.
A cultura de segurança do paciente deve ser construída com base na transparência, aprendizado contínuo e compromisso com a melhoria da qualidade assistencial.
🛡️ Conclusão: Segurança do Paciente é um Direito
O Guardião do Paciente existe para proteger vidas, dar voz ao silêncio e transformar a dor em aprendizado. Casos como o de Rio Preto devem nos inspirar a fortalecer os sistemas de defesa que impedem que erros alcancem os pacientes. Que nenhuma criança mais precise nos ensinar, com sua ausência, o valor da segurança.
Segurança do paciente não é um privilégio. É um direito.
E cuidar com segurança é o mínimo que se espera de quem jurou não causar dano.
📚 Fontes de Referência:
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Organização Mundial da Saúde (OMS). “Medicação sem Danos” – Plano de Ação Global 2021-2030.
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Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Avaliação Nacional da Cultura de Segurança do Paciente em Hospitais Brasileiros – 2023.
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Sociedade Brasileira para a Qualidade do Cuidado e da Segurança do Paciente (Sobrasp). Dados de 2022.
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Casos históricos: Paulo Pavesi e Clara Nunes.Serviços e Informações do Brasil+1Medicina S/A+1CNN BrasilWikipédia+1Wikipédia+1
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