✨ Introdução:
Outubro de 2024, Taquaritinga, interior de São Paulo. O que deveria ser um mutirão de catarata — oportunidade de restaurar a visão e a autonomia de dezenas de pessoas — terminou de forma devastadora. Doze pacientes saíram da sala cirúrgica com complicações oftalmológicas graves. Alguns perderam completamente a visão em pelo menos um dos olhos.
O motivo? Um erro grave: um produto químico de limpeza foi utilizado no lugar da solução oftalmológica. A tragédia ganhou os noticiários, gerou comoção pública e promessas de apuração. Mas será que estamos olhando profundamente para esse problema?
📌 Contextualização ou Definição:
Mutirões cirúrgicos são estratégias de acesso, mas exigem estrutura rígida de segurança. Erros como o ocorrido em Taquaritinga não são acidentes imprevisíveis — são falhas sistemáticas em processos frágeis. A literatura científica mostra que ambientes ambulatoriais exigem os mesmos padrões de segurança de um centro cirúrgico.
📊 Dados e Evidências:
Casos semelhantes ocorreram em Parelhas (RN), com perda do globo ocular em 9 pacientes, e no Amapá, com mais de 100 casos de complicações.
O Conselho Brasileiro de Oftalmologia publicou diretrizes rigorosas para evitar tragédias como essas.
Estudos nacionais estimam que 90% dos eventos adversos em cirurgias ambulatoriais são evitáveis.
⚠️ Problemas Comuns ou Desafios Encontrados:
- Falta de rotulagem visível nos frascos;
- Uso de substância incolor confundida com soro;
- Inversão da ordem dos procedimentos cirúrgicos;
- Equipes pressionadas por produtividade;
- Cultura de segurança frágil;
- Falta de supervisão e checagens duplas.
✅ Recomendações e Boas Práticas:
🏥 Tratar mutirões como operações de risco elevado;
📋 Garantir rotulagem clara e distinta de substâncias;
🔍 Implantar protocolos de checagem dupla e auditorias ativas;
👥 Manter o Núcleo de Segurança do Paciente atuante durante todos os procedimentos;
🧪 Utilizar soluções com coloração padronizada para evitar confusões;
📚 Garantir capacitação contínua das equipes envolvidas.
👥 Implicações para Pacientes e Profissionais:
Pacientes que esperavam cura, saíram com sequelas. Profissionais ficaram emocionalmente marcados. O sistema de saúde perdeu confiança. Todos perdem quando a segurança é negligenciada — inclusive o próprio SUS.
🎯 Conclusão:
Mutirões não são eventos festivos: são procedimentos cirúrgicos sérios e de alta complexidade. Precisam de vigilância, estrutura, responsabilidade e protocolos vivos. A diferença entre soro e clorexidina pode parecer invisível, mas o impacto de um erro como esse é devastador e irreversível.
📚 Referências e Links Úteis:
- Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO)
- ISMP Brasil – Institute for Safe Medication Practices
- Nota Técnica nº 31/2023 – Anvisa
- Estudos e Diretrizes do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP)
🔖 Tags e Categorias:
Segurança do Paciente, Erro Médico, Cirurgia de Catarata, Mutirão, Eventos Adversos
