✨ O caso Alexandre Moraes de Lara expõe falhas graves na cadeia de medicação hospitalar
Imagine confiar em uma equipe médica, tomar um remédio prescrito e acordar em um estado vegetativo. Parece uma distopia, mas foi exatamente o que aconteceu com Alexandre Moraes de Lara. Este caso, que gerou enorme comoção nas redes sociais, é um alerta urgente sobre os riscos reais por trás das falhas na cadeia medicamentosa hospitalar.
📌 O que aconteceu com Alexandre?
Faleceu neste domingo (27) Alexandre Moraes de Lara, de 31 anos, após permanecer quase três anos em estado vegetativo. Ele estava internado no Hospital Humaniza, em Porto Alegre (RS), desde outubro de 2021, quando sofreu uma superdosagem medicamentosa durante atendimento para tratar uma arritmia cardíaca.
O incidente ocorreu em 21 de outubro de 2021, quando Alexandre procurou o Hospital Humaniza. Embora o cardiologista tenha prescrito corretamente uma dose de 600 mg do medicamento Propafenona, um erro grave no pronto atendimento resultou na administração de 6.000 mg, dez vezes a quantidade indicada. Em vez de dois comprimidos, Alexandre recebeu vinte.
O erro de dosagem foi confirmado em um prontuário médico assinado pelo diretor-executivo do hospital. O documento registrou a divergência entre a prescrição médica, o sistema interno da instituição e a medicação liberada pela farmácia.
A superdosagem causou uma intoxicação medicamentosa severa, seguida de convulsões e uma parada cardiorrespiratória. As consequências foram devastadoras: Alexandre sofreu uma lesão cerebral irreversível, que o manteve em estado vegetativo até seu falecimento.
No momento do erro, Gabrielle Bressiani, esposa de Alexandre, estava grávida de três meses. A filha do casal, Sara, nasceu durante o período em que o pai já estava hospitalizado. Atualmente, ela tem três anos.
📊 Dados e Evidências
Erros de medicação estão entre os eventos adversos mais comuns em hospitais. Segundo a OMS, mais de 1 milhão de pessoas são prejudicadas anualmente por falhas relacionadas à administração de medicamentos, e cerca de 50% desses eventos poderiam ser evitados. No Brasil, estimativas do IESS indicam que 6 óbitos por hora ocorrem em hospitais devido a eventos adversos graves, muitos deles relacionados à medicação.
⚠️ Onde está o erro?
- A falha foi multifatorial:
- A farmácia do hospital re-etiquetou os comprimidos de 300 mg como se contivessem apenas 30 mg;
- A médica prescreveu 600 mg e autorizou a administração de 20 comprimidos, baseando-se na etiqueta errada;
- A administração foi realizada sem conferência independente ou duplo check.
- Essa cadeia de erros demonstra a importância de barreiras múltiplas de segurança e do envolvimento de toda a equipe na verificação das medicações.
✅ Boas práticas que salvam vidas
Checklist e dupla conferência antes da administração de medicamentos.
Farmácias hospitalares devem manter medicamentos em embalagens originais sempre que possível.
Etiquetas devem conter informações legíveis, padronizadas e revisadas por farmacêutico.
Treinamento contínuo das equipes sobre medicação segura.
Implantar tecnologias de apoio como códigos de barras e prontuário eletrônico com checagem integrada.
👥 Impactos para pacientes e profissionais
O desfecho foi trágico: Alexandre faleceu após quase três anos em estado vegetativo. A médica foi afastada e indiciada por lesão corporal gravíssima. Além do sofrimento da família, há impactos também para os profissionais envolvidos: culpa, processos legais e desgaste emocional. Casos assim evidenciam a necessidade de acolhimento às segundas vítimas e protocolos de disclosure para uma comunicação ética e transparente.
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A família de Alexandre criou um movimento para sensibilizar a sociedade, exigir responsabilizações e evitar que tragédias como essa se repitam.
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🌟 Conclusão
O caso de Alexandre expõe feridas abertas do nosso sistema de saúde. Mas também é uma oportunidade de mudança. Que essa história não seja em vão. Que cada erro nos leve a um novo aprendizado. Que a busca pela justiça caminhe junto com a busca por mais segurança e humanidade na assistência.
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📚 Referências
- WHO. Medication Without Harm Global Challenge. 2021.
- IESS. Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil. 2017.
- ANVISA. Protocolos de Segurança do Paciente. RDC 36/2013.
- Proqualis / Fiocruz. Biblioteca de Segurança do Paciente.
- OMS. World Patient Safety Day. 2023.
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