✨ Introdução: O Caso de U.F.S e os Riscos de Falhas em Cadeias de Prescrição.
Em novembro de 2023, um erro devastador no processo de quimioterapia resultou na morte de Ubiratan Ferreira da Silva, 69 anos, em um hospital do interior de Minas Gerais. O caso expôs falhas graves na segurança medicamentosa em tratamentos oncológicos e reacendeu o debate sobre responsabilidade, protocolos e comunicação entre equipes multiprofissionais.
🧾 O que aconteceu?
Ubiratan tratava um câncer de pulmão e deveria receber a quimioterapia em quatro aplicações semanais ao longo de um mês. No entanto, no dia 17 de novembro de 2023, ele recebeu toda a dose prevista para o mês em uma única aplicação.
Após o procedimento, Ubiratan apresentou reações adversas severas. No dia seguinte, foi internado em estado crítico na UTI, com falência hepática e renal. Ele faleceu dez dias depois, em 27 de novembro.
🕵️ Investigação e responsabilização
O inquérito policial foi concluído em março de 2024. A médica oncologista e o enfermeiro-chefe foram indiciados por homicídio com dolo eventual, pois assumiram o risco de um erro fatal:
A médica teria digitado equivocadamente a dose total mensal como se fosse única.
O enfermeiro preparou e aplicou a dose sem questionar a prescrição visivelmente excessiva.
O hospital afastou os profissionais, colaborou com a investigação e informou que abriu sindicância interna. O Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais (CRM-MG) e o Conselho Regional de Enfermagem (Coren-MG) também instauraram processos ético-disciplinares.
📊 Falhas em cadeia: onde está o erro?
Esse tipo de evento demonstra como uma falha individual, aparentemente isolada, é na verdade resultado de múltiplas falhas de processo. Trata-se de um exemplo claro da Teoria do Queijo Suíço, proposta por James Reason: cada etapa do sistema tem suas “fatias” com barreiras de proteção, mas também com falhas (buracos). Quando essas falhas se alinham, o erro atravessa todas as defesas e atinge o paciente.
📄 Boas práticas em segurança medicamentosa oncológica
Protocolos claros com validação multiprofissional.
Sistemas eletrônicos com alertas para doses fora do padrão.
Treinamento frequente para equipes de quimioterapia.
Cultura de “stop the line”: se não está claro, não aplica.
🫱 Reflexão: Quem vigia o sistema?
O caso de Ubiratan não expõe apenas a falha de dois profissionais. Revela a fragilidade de um sistema que deveria ter barreiras robustas contra erros previsíveis. Em um ambiente de alto risco como a oncologia, o erro de digitação não pode passar por todas as etapas sem ser percebido.
🌟 Conclusão
A história de Ubiratan Ferreira da Silva reforça que a segurança do paciente não depende apenas de bons profissionais, mas de sistemas inteligentes, colaborativos e responsáveis. O que falhou aqui não foi apenas uma prescrição: foi a ausência de uma cultura efetiva de segurança. Foi a falha de todas as camadas do sistema que deveriam ter barrado o erro antes que ele alcançasse o paciente.
⚠️ E por trás de tudo isso, há um pano de fundo que não podemos ignorar: sem gestão, nada muda. E com “gestações” políticas que ignoram a qualificação técnica na saúde, os mesmos erros continuam se repetindo. Como discutimos no artigo “Gestações ou Gestão?”, a ausência de lideranças capacitadas custa vidas.
💡 Mas há esperança. Casos como o de Júlia — paciente que sobreviveu após um erro de medicação ser rapidamente identificado por uma equipe treinada e que segue boas práticas — mostram que é possível mudar a história quando há gestão, protocolos, cultura de segurança e coragem para parar o processo quando há dúvida.
📣 Que a tragédia de Ubiratan seja mais do que uma manchete: que inspire mudanças reais.
📚 Fonte: Matéria completa disponível em G1 Triângulo Mineiro – 18/03/2024
🔖 Tags e Categorias: segurança do paciente, erro de medicação, quimioterapia, oncologia, homicídio com dolo eventual, cultura de segurança, evento adverso grave, gestão em saúde
