📰 O caso
Camila Messias Moraes, de 21 anos, apresentou dor no peito e dormência nos braços e procurou atendimento no Hospital Unimed Asa Sul em Ceilândia. Um eletrocardiograma apontou alterações cardíacas, mas ela foi liberada com diagnóstico de crise de ansiedade, sem pedido de exames complementares. Um dia depois, sofreu parada cardíaca em casa e faleceu. A autópsia concluiu que ela estava infartando há três dias, morrendo por tamponamento cardíaco e ruptura de aneurisma na aorta Instagram+10Metrópoles+10Metrópoles+10.
Segundo a família, o médico teria tratado o caso como ansiedade, ignorando os achados do ECG. Foi mencionado que Camila teria sido vista como alguém que buscava “pegador de atestado”, o que intensifica a percepção de negligência Metrópoles+1Metrópoles+1.
A Unimed afirmou que Camila foi classificada como paciente de baixo risco, sem fatores cardiovasculares (apesar das alterações no ECG) Instagram+9Metrópoles+9Metrópoles+9.
📌 Contexto Global: o diagnóstico como foco da Segurança do Paciente
No Dia Mundial da Segurança do Paciente 2024, celebrado em 17 de setembro, a Organização Mundial da Saúde (OMS) destacou como tema “Improving diagnosis for patient safety” com o slogan “Get it right, make it safe!” PMC+7Wikipedia+7Organização Mundial da Saúde+7.
A OMS estima que erros diagnósticos respondem por cerca de 16% dos danos evitáveis em saúde, e grande parte da população enfrentará pelo menos um erro diagnóstico na vida Instagram+7patientsafetylearning.org+7Instagram+7.
Esses erros incluem:
- diagnósticos atrasados,
- incorretos,
- ou não comunicados ao paciente,
em qualquer etapa da jornada diagnóstica Organização Mundial da Saúde.
Fatores comuns incluem comunicação falha entre profissionais, sobrecarga de trabalho, falhas nos sistemas organizacionais, viés cognitivo, fadiga e ausência de protocolos integrados de revisão Organização Mundial da SaúdePR Newswire.
📉 Dados e evidências
- Estudos como o da ECRI (2023) analisaram 3.014 eventos de segurança do paciente registrando 1.011 casos relacionados a erro diagnóstico. Mais de 97% dos erros não derivaram de uma hipótese clínica equivocada, mas sim de falhas administrativas, técnicas ou de comunicação PR Newswire.
- Estimativas indicam que entre 10% e 15% dos diagnósticos médicos são errôneos ao longo da vida, e em hospitais, cerca de 10% das mortes estão associadas a erro diagnóstico researchgate.netWikipedia.
✍️ Reflexões
O caso de Camila ilustra um diagnóstico errado — ou atrasado — que é justamente o cerne da campanha global. O reconhecimento tardio do infarto, mesmo diante de sinais no ECG, mostra como fatores culturais e operacionais podem silenciar alertas médicos importantes.
⚙️ Falhas apontadas:
- Interpretação superficial do ECG com anomalia;
- Ausência de solicitação de exames complementares (como troponina, ecocardiograma);
- Estigma associado à paciente jovem com possível ansiedade;
- Falta de cultura diagnóstica revisional e multidisciplinar.
✅ Boas práticas alinhadas à OMS:
- Protocolos de diagnóstico integrados, com checklists e mecanismos de retriagem;
- Comunicação aberta entre equipe, paciente e familiares;
- Apoio ao profissional para evitar viés e pressão por resultados rápidos;
- Engajamento ativo do paciente no processo diagnóstico.
📝 Conclusão
O caso reforça a urgência de consolidar uma cultura de segurança que priorize o diagnóstico correto e a comunicação transparente. O Schadenfreude que se forma quando um erro é ignorado, como no relato de Camila, exige resposta ética e técnica da equipe de saúde.
- Investir em capacitação diagnóstica;
- Implantar sistemas diagnóstico seguros;
- Envolver pacientes na compreensão dos sinais e sinais de alerta.
